Bornmann und Schröder
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Orthopädie GmbH
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Fragebogen Diabetes

Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,
dieser Fragebogen erleichtert uns die Anamnese, bitte nehmen Sie sich die Zeit, ihn auszufüllen.

Vorname: Nachname:
email: Geburtsdatum:
Telefon: Wer schickt Sie zu uns?

Liegen bei Ihnen chronische Krankheiten vor?
Diabetes mellitus: ja seit Jahren nein
Falls ja,
liegt bei Ihnen eine Polyneuropathie (Empfindungsstörung der Nerven) vor? Sie äussert sich durch Taubheitsgefühle, Kribbeln oder Brennen in Zehen, Füßen, Fingerspitzen und Händen.
Das Warm-Kalt-Empfinden ist eventuell reduziert: ja nein
Liegt eine Durchblutungsstörung der Beine vor? ja nein
Haben Sie Rheuma? ja nein
Sonstige Störungen?

Leiden Sie unter Fuß- oder Beinbeschwerden?
Vorfuß Rückfuß
Hallux valgus (Ballen) Fersensporn
Sprunggelenk Fußsohle
Achillessehne Schienbein
Knieschmerzen    
Beinverkürzung cm links rechts
Sonstiges?

Haben Sie Schmerzen beim Gehen? ja nein
Falls ja, in welchem Bereich?
Terminvereinbarung
Ich habe bereits einen Termin vereinbart
Bitte melden Sie sich bei mir zwecks Terminvereinbarung

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