Fragebogen Sport und Wandern

Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, dieser Fragebogen erleichtert uns die Anamnese, bitte nehmen Sie sich die Zeit, ihn auszufüllen.
Vorname:		Nachname:
email:		Geburtsdatum:
Telefon:		Wer schickt Sie zu uns?

Welchen Sport betreiben Sie?
Wie oft in der Woche		Mal
Betreiben Sie diesen als Leistungssport?	ja	nein
Treten dabei Schmerzen auf?	ja	nein
Wenn ja, wo?
Treten die Schmerzen während und/oder nach dem Sport auf?
Welchen Sport betrieben Sie früher?
Wie oft in der Woche?		Mal
Wenn Sie Laufsport betreiben, wieviel Kilometer laufen Sie in der Woche?		km
Wie hoch ist die Trainingsgeschwindigkeit?		min. pro km

Leiden Sie unter Fuß- oder Beinbeschwerden?
Vorfuß		Rückfuß
Hallux valgus (Ballen)		Fersensporn
Sprunggelenk		Fußsohle
Achillessehne		Schienbein
Knieschmerzen

Beinverkürzung

links

rechts

Sonstiges?

Leiden Sie im Alltag unter Fuß- oder Beinbeschwerden?

nein

Falls ja, in welchem Bereich?

Terminvereinbarung
Ich habe bereits einen Termin vereinbart
Bitte melden Sie sich bei mir zwecks Terminvereinbarung

Spam-Sicherheitsabfrage (bitte die Buchstaben/Ziffern der nebenstehenden Grafik einbinden).

Bitte beachten Sie unsere Datenschutzhinweise.